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本文摘自李明华教授主编《过敏性鼻炎哮喘综合症》一书（出版中）医院变态反应科李明华

儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的临床表现

（供临床儿科医生参考）

一、病史的采集

病史的采集对于儿童过敏性鼻炎哮喘综合症（Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome，CARAS）的诊断、鉴别诊断具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问CARAS患儿的现病史、既往特应症史、家族过敏史，结合临床症状、鼻镜检查、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而确定CARAS的诊断，并分别或综合判断过敏性鼻炎和哮喘的严重程度。病史的询问包括以下几方面：

(一)现病史

重点询问上、下呼吸道以及相关器官的过敏症状。过敏性鼻炎的症状如鼻痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等；过敏性结膜炎的症状如眼痒、眼红和流泪等；腺样体肥大的症状如鼻塞严重、打鼾或趴睡、睡觉辗转不安、张口呼吸等；过敏性咽炎的症状如咽痒、软腭痒、咽部异物感等；中耳炎的表现如耳痛、耳胀闷不适和耳痒等；下呼吸道的过敏症状如喉痒、咳嗽、胸闷、哮喘和痰多等。上述所有症状的最大特点就是可逆性和反复性，大多数症状的发作还可能有季节性发作或季节性加重等特点，或有时间规律性的特点。

进一步了解患儿过敏性鼻炎和哮喘的发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况，帮助判断患儿的病程和病情严重程度。通过询问现病史可以使我们了解患儿或其家长所叙述的症状是否符合CARAS的发病规律和特点，对CARAS的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现CARAS的诱因提供重要线索。

除了对过敏原敏感外，CARAS和哮喘患儿往往还对非免疫性刺激因素（如冷空气、化学气味、运动或过度换气等）以及呼吸道病毒感染呈高度敏感性。

(二)患儿的特应性疾病病史

CARAS患儿常伴有婴幼儿湿疹、过敏性结膜炎、腺样体肥大、中耳炎和咽炎等病史，可有食物过敏或药物过敏史、偶可伴有荨麻疹病史。通过询问特应性疾病的既往史可有助于医生确定患儿的过敏性体质，对儿童CARAS的诊断有重要帮助。呼吸道合胞病毒感染对于11岁以下儿童哮喘是一个独立的危险因素，呼吸道合胞病毒感染对12岁以上儿童没有哮喘危险因素。

(三)家族过敏史

儿童CARAS和儿童哮喘均具有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二甚至三级亲属的哮喘、过敏性鼻炎、CARAS、湿疹和荨麻疹等患病情况，对儿童CARAS的诊断和鉴别诊断具有重要参考价值。儿童CARAS和儿童哮喘的独立危险因素包括母亲的吸烟史和哮喘史。

二、临床表现

由于患儿受到表达能力较差或无表达能力的限制，CARAS的许多症状仅能依靠家长的描述或医生的观察，其临床主要表现为上、下呼吸道的过敏症状：

(一)上呼吸道过敏的表现

患儿上呼吸道过敏的主要表现为过敏性鼻炎、腺样体肥大或过敏性咽炎的症状，患儿家长往往描述为患儿容易“感冒”。此外大多数患儿还会有上呼吸道以外的过敏症状如过敏性结膜炎和中耳炎症状。就我们初步调查，70%左右的CARAS患儿可出现鼻塞严重、打鼾或趴睡、睡觉辗转不安、张口呼吸等腺样体肥大的症状。上呼吸道过敏症状的发作往往有季节性发作或季节性加重的特点。

1.过敏性鼻炎的症状：过敏性鼻炎的症状常常为阵发性发作，当患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞等过敏性鼻炎的症状，由于婴幼儿和大多数儿童对鼻痒、眼痒的耐受性较差且不会表达而表现为反复地搓鼻子（抠鼻子）和揉眼睛，该症状是CARAS的重要早期症状。在家长对搓鼻子揉眼睛进行干涉时，患儿可以出现皱鼻子和眨眼睛的症状。

2.过敏性结膜炎的症状：同时可伴有眼痒、眼红、眼分泌物增加、流泪或耳痒等过敏性结膜炎，症状的往往与季节变化有较为密切关系。由于过敏性结膜炎的症状如流泪、灼热感、分泌物增多等和其它眼表疾病相似，很容易误诊。

3.腺样体肥大的症状：过敏性鼻炎合并腺样体肥大时可以伴有打鼾或趴睡、睡觉辗转不安、张口呼吸、初睡时汗多、磨牙、进食动作缓慢等腺样体肥大的症状，由于腺样体肥大引起的鼻塞往往在夜间加重，所以腺样体肥大的症状往往在夜间出现。严重者可导致渗出性中耳炎。由于打鼾或趴睡、睡觉辗转不安、张口呼吸等腺样体肥大的症状堆在夜间发作且症状较易忽视，非常容易漏诊或误诊。

4.其他的表现:有上腭痒、咽痒和咳嗽，往往以干咳为主。这些症状通常在哮喘前出现，通常可持续数分钟、数小时或数天。也可与哮喘发作同时出现或在哮喘发作后出现。

(二)喘息和咳嗽（下呼吸道过敏的表现）

喘息和咳嗽，既可以同时发生，也可以单独存在。喘息为儿童CARAS的主要特征之一，是以支气管为主的下呼吸道怎样治疗儿童过敏性鼻炎哮喘综合症的临床表现要症状，包括喷嚏、鼻痒、鼻漏和充血，这种对抗原的速发反应，即早期反应(early-phasereaction,EPR)，发生于90%以上皮试阳性的过敏性鼻炎患者。迟发反应(late-phasereaceion,LPR)发生于约50%的患者，通常在接触变应原之后4~12小时发生。组胺以外的其他炎性介质，特别是白三烯、前列腺素和激肽(kinins)，主要引起LPR。LPR主要表现为鼻粘膜充血，而鼻漏和喷嚏则较轻。约半数患者每日反复接触变应原以后，对变应原的敏感性增加，这种效应称之为引爆(prining)。并可出现非特异性反应性(non-specifichyperresponsiveness)增高。通气障碍的表现。喘息症状表现为可逆性的特点，大多数表现为在半夜或凌晨突然发作的喘息，部分儿童表现为剧烈运动后或大笑或哭闹后发作，但喘息症状可随着治疗往往迅速缓解或可自行缓解。

学龄期的患儿发作前可有胸闷的表述。儿童CARAS的喘息症状根据发作的严重程度而有较大的差异。轻者仅仅表现为气短或深吸气或哭声短暂。严重可出现高调喘鸣声，不需听诊器或远距离即可听到。患儿呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。严重发作时可表现为烦燥不安或嗜睡、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。合并呼吸道感染时可出现发热、咳黄绿色浓痰等症状。长期反复发作者可有肺气肿等表现。

咳嗽是支气管粘膜的炎症刺激的反映。许多患儿在哮喘发作前可伴有阵发性咳嗽或仅仅表现为单纯性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘或过敏性支气管炎，咳嗽多为刺激性干咳或呛咳性质，呈阵发性，遇冷空气或运动后加重，夜间容易加重，咳嗽缓解后如常人，部分可有少量白色泡沫样痰。

在发作间歇期，CARAS患儿可无任何症状和体征，精神如常、活动水平无受限，或仅表现为搓鼻子、揉眼睛或鼻塞等症状。发作间歇期部分患儿可有运动后干咳或胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。

三、体征

无论过敏性鼻炎患儿还是哮喘患儿，在诊断过程中均要想到有CARAS的可能时，所以应同时对上、下呼吸道以及相通器官进行常规的检查和评价。鼻镜检查对过敏性鼻炎和CARAS的诊断是必要的，对帮助判断哮喘是否为过敏性的也是非常重要的。

在过敏性鼻炎或过敏性鼻炎哮喘综合症患者的急性期，鼻镜下的鼻粘膜多呈苍白色、水肿，以下鼻甲肿胀为主，鼻道及鼻腔间可见水样分泌物或较稀薄的鼻涕。部分患者的鼻粘膜可表现为灰蓝色或青紫色，下鼻甲肿胀明显。喷入1%麻黄素可使肿胀的下鼻甲水肿减轻，鼻腔中可见有水样分泌物增加。慢性反复发作的患者通常可出现下鼻甲肥大。在发作间歇期，约50%的患者鼻粘膜可恢复正常。

过敏性鼻炎的体征通常可以根据鼻粘膜的肿胀程度分为三级①轻度：表现为下鼻甲轻度肿胀，中鼻甲和鼻中隔清晰可见；②中度：肿胀的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底，观察中鼻甲和鼻中隔较为困难；③重度：肿胀的下鼻甲与鼻中隔紧靠，不能观察到中鼻甲和鼻中隔。如有鼻息肉形成，不论鼻粘膜的肿胀程度均可判为重度。

CARAS患儿还可出现过敏性结膜炎或过敏性咽炎的体征，体征为弥漫性的眼结膜充血、水肿为主，部分患儿可有滤泡增生、黏液性分泌物、眼睑皮肤红肿等体征，越靠近内眦眼角的部分越严重。

四、实验室检查

（一）一般实验室检查：

在实验室检查方面，可以进行鼻分泌物或外周血检查。在发作期，鼻分泌物的涂片检查可见嗜酸粒细胞和肥大细胞增多，特异性免疫学检测显示外周血中和鼻分泌物中的总IgE 和特异性IgE抗体滴度均可升高。变应原鼻粘膜激发试验和变应原皮肤点刺试验均可以呈阳性反应。外周血检查可显示嗜酸粒细胞增加。

对于儿科和呼吸科医生，在怀疑患儿为哮喘或CARAS时，或在为患儿的呼吸道症状进行鉴别诊断时，通过鼻镜进行呼吸道粘膜的直观检查是非常重要的，可以帮助我们直接判断患儿是否有过敏性鼻炎或其他病变。如果发现有过敏性鼻炎的体征，可以帮助我们确定CARAS的诊断。如果发现有鼻息肉或息肉样改变时，我们应该首先考虑患儿是否为阿司匹林性哮喘。

（二）特异性检查

ARIA指出了过敏性疾病的特异性体外和体内检查方法主要是检测游离的及与细胞结合的IgE抗体。由于过敏原的标准化，为多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性疫苗，使变态反应性疾病的诊断水平大为提高。

（1）变应原皮肤试验：主要观察皮试后的速发相过敏反应，是目前我国变态反应门诊的主要诊断方法之一，它已广泛用于检测IgE介导的过敏反应。变应原皮肤试验可以在短时间内同时一次提供多种变应原的试验结果，简捷方便，是作鼻粘膜激发试验前筛选可疑过敏原的主要方法，也是诊断过敏性鼻炎的主要指标之一，各种变应原皮试组合可以根据当地的实际情况来决定，如常见变应原组、花粉组、吸入组、食物组等。由于该方法主要反映皮肤的敏感性，和过敏性鼻炎哮喘综合症的靶器官可能有所误差。当皮试结果可疑时，可以根据病史和皮试结果选择相应变应原进行特异性鼻粘膜激发试验或特异性IgE检测。如操作适当，它对诊断过敏性鼻炎等变态反应疾病的诊断具有重要的参考价值，应当注意的是，由于皮试的操作方法和对结果的评价方法较为复杂，故应由经专门训练的医务人员施行。

（2）血清过敏原特异性IgE测定：通过放射变应原吸附试验(RAST)，酶联免疫吸附试验(ELLSA) 等测定患者血和鼻分泌物有无特异性IgE，可作为过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎哮喘综合症的诊断依据之一，并可以帮助确定患者的变应原种类，具有较高的诊断价值。鼻分泌物检测特异性IgE比血清检测的诊断价值高，这主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清特异性IgE含量增高之前即可以增加，因此，适合于过敏性鼻炎和CARAS的早期诊断。

（3）变应原激发试验：包括鼻粘膜激发试验、支气管激发试验和眼结膜激发试验等。虽然这些激发试验可以用于CARAS的临床确诊，但由于可能对儿童有一定危险，故通常仅仅用于临床研究，只有在医生根据以上临床资料和检查无法做出诊断时才考虑采用。变应原激发试验对临床诊断有较大价值，尤其是对过敏和非过敏的鉴别诊断有指导作用。变应原激发试验是一组特异性较强的诊断方法，可用于诊断CARAS、过敏性鼻炎和过敏性哮喘的特异性诊断。其中鼻粘膜激发试验对于CARAS的诊断具有非常重要的意义，假如经鼻粘膜激发试验而诱导出气道高反应性或诱发哮喘症状就可以确诊为CARAS。鼻粘膜激发试验可采用变应原浸液喷雾、变应原浸液滴入、变应原浸液滤片等方法进行激发；支气管激发试验通常采用雾化吸入的方法；眼结膜激发试验通常采用变应原浸液滴入法。试验中应准确控制变应原剂量，并应进行对照试验。

作；肾水侮土，脾不化津，气不摄液则清剃涟涟；肾气虚弱而摄纳无权，气不归元，耗散于上，症状即迁延不断。本病多以肺脾肾论治，以益气固表.敛肺止嚏.温补肾气为主，佐以温通鼻窍.祛风散邪之药。本病属寒证，治宜温之。[古方疗效]采用纯中药治疗过敏性鼻炎25960例，痊愈（症状全部消失，鼻黏膜恢复正常）25897例，好转（症状好转，鼻黏膜略苍白）63例。总有效率为100%。...作；肾水侮土，脾不化津，气不摄液则清剃涟涟；肾气虚弱而摄纳无权，气不归元，耗散于上，症状即迁延不断。本病多以肺脾肾论治，以益气固表.敛肺止嚏.温补肾气为主，佐以温通鼻窍.祛风散邪之药。本病属寒证，治宜温之。[古方疗效]采用纯中药治疗过敏性鼻炎25960例，痊愈（症状全部消失，鼻黏膜恢复正常）25897例，好转（症状好转，鼻黏膜略苍白）63例。总有效率为100%。